文書価格
| 入院・手術等証明書・診断書（保険会社） | 5,500円 | |
| 死亡証明書・診断書（保険会社） | 5,500円 | |
| 通院証明書（保険会社） | 5,500円 | |
| 診断書（院内所定） | 3,300円 | |
| 診断書（保険会社） | 5,500円 | |
| 診断書 （持ち込み、診断名等に限定的なもの） | 3,300円 | |
| 診断書 （持ち込み、診断名に加え経過記載を要するもの） | 5,500円 | |
| 外来主治医意見書 | 自治体の規定による | |
| 身体障害者診断書・意見書 | 8,800円 | |
| 障害年金 診断書 | 8,800円 | |
| 障害年金 受診状況等証明書 | 4,400円 | |
| 傷病手当金支給申請書 | 保険適用（100点） | |
| 診療情報提供書 | 保険適用（250点） | |
| 難病臨床調査個人票（新規・更新） | 4,400円 | |
| 就労可否証明書 | 3,300円 | |
| 自立支援診断書 | 3,300円 | |
| 精神障害者福祉手帳用診断書 | 3,300円 | |
| 健康診断 | 定期健康診断 ・雇入れ時健康診断 ・定期健康診断 | 12,000円 |
| 上記以外 | 項目に基づき都度決定 | |
| 保険会社からの文書照会 | 他項目に近いものに準じて 額を都度決定 | |
| 診療費明細書 （2枚目以降） | 110円 | |
| 支払証明書 | 1,100円 | |
| 領収証明書（領収書紛失の場合） | 1,100円 | |
| 航空機内への薬剤/針等持込のための証明書 （当院書式あり） | 1,100円 | |
| 依頼文書郵送代 簡易書留 | 50g以内 | 550円 |
| 50-100g | 570円 | |
| 100-150g | 650円 | |
| 150-250g | 700円 | |
| 250-500g | 860円 | |
| 500-1000g | 1,060円 | |
| 普通郵便郵送代 | 25g以内 | 84円 |
| 50g以内 | 94円 | |
| 50g超 | 実費 | |
| X線画像等のCD作成（1枚分） | 1,100円 | |
上記に当てはまらない書類・証明書・診断書に関しては、上記項目に近いものに当てはめて請求させていただきます。
自費項目価格
| ワクチン | 商品名 | 製造販売元 | 当院価格（税込） |
|---|---|---|---|
| 日本脳炎 | エンセバック | 明治製菓ファルマ | 6,000円 |
| ジェービックV | タケダ | 6,000円 | |
| 帯状疱疹不活化 | シングリックス | グラクソ | 22,000円 |
| 帯状疱疹弱毒生 | 乾燥弱毒性水痘ワクチン | 田辺三菱製薬 | 7,500円 |
| 子宮頸癌9価 | シルガード9 | MSD | 26,000円 |
| 子宮頸癌4価 | ガーダシル | MSD | 16,000円 |
| サｰバリックス | グラクソ | 16,000円 | |
| 肺炎球菌23価 | ニュｰモバックス | MSD | 8,000円 |
| 破/シﾞフテリア | DTビック | 阪大 | 4,000円 |
| 破/シﾞフテリア/百日咳 | トリビック | 阪大 | 5,000円 |
| 麻疹/風疹（MR） | - | タケダ | 10,000円 |
| 風疹（単独） | 乾燥弱毒性風しん | タケダ | 5,800円 |
相談料金
（本人による健康/医療相談、家族による相談、セカンドオピニオンなど）
| 15分まで | 5,500円 |
| 30分まで | 11,000円 |
| 45分まで | 16,500円 |
| 60分まで | 22,000円 |